Fragebogen zur Teilnahme an einer Kurzzeitfastenwoche Fragebogen zur Teilnahme an einer Kurzzeitfastenwoche Name und Adresse der Fastenleiter/in: Sabrina Carroll Stefan Rippelmeier, Veitstraße 30, 13507 Berlin Veranstalter: Fastenwandern in BerlinBitte fülle diesen Fragebogen zur eigenen Sicherheit sorgfältig und wahrheitsgemäß aus und unterschreibe ihn zu Kursbeginn vor Ort.Einverständniserklärung der Datenverarbeitung nach Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO** Ja, ich bin einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meiner Anmeldung durch Fastenwandern in Berlin gespeichert und verwendet werden. Ich fülle diesen Fragebogen zu meiner eigenen Sicherheit sorgfältig und wahrheitsgemäß aus und unterschreibe ihn zu Kursbeginn vor Ort. Die Daten dienen zur Vorbereitung und zur individuellen Betreuung während der Fastenwoche und werden ausschließlich und nur für diesen Zweck erfasst. Die Angaben werden streng vertraulich behandelt und nicht an andere Personen weitergegeben.Datum der Fastenwoche* TT Punkt MM Punkt JJJJ Anmeldung oder Anfrage*AnmeldungAnfrageWie hast Du uns gefunden? Google Anzeige Google Ergebnisse Fastenwelt.com Flyer / Broschüre Radio / Fernsehbeitrag Deutsche Fastenakademie SPIEGEL WISSEN Empfehlung* * Über welche Empfehlung bist Du zu uns gekommen?Name des Empfehlers (freiwillige Angabe) Persönliche InformationenAnrede*FrauHerrVorname, Name* Anschrift* Anschrift Ort PLZ AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeCaymen InselnChileChinaCongoCookinselnCosta RicaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongo, Demokratische Republik desKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacaoMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNorfolkinselNorth MacedoniaNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRussian FederationRéunionSaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSpanienSri LankaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard and Jan MayenSyria Arab RepublicSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdsudanTadschikistanTaiwanTanzania, the United Republic ofThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkiyeU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateViet NamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Land Handynummer*E-Mail* E-Mail eingeben E-Mail bestätigen Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Größe in cm*Gewicht in kg*FastenerfahrungHast Du bereits Fastenerfahrung?* Ja Nein Wie oft hast Du schon gefastet?*MalWie lange hast Du maximal gefastet?*TageWann hast Du zuletzt gefastet?* Was möchtest Du mit dem Kurzzeitfasten erreichen?* Prävention Neu-Ordnung Entspannung Gewichtsabnahme Urlaub Anderes Konsumverhalten und GesundheitszustandHältst Du Dich für gesund und leistungsfähig?* Ja Nein Welche Einschränkungen liegen vor?*Ich bin in der Lage bei jedem Wetter ca. 3 Stunden zu wandern.* Ja Nein Die Wanderungen bieten jedoch ein bis zwei Ausstiegsmöglichkeiten.Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein?* Ja Nein Welche Medikamente nimmst Du regelmäßig ein?*Leidest Du unter Kopfschmerzen oder Migräne?* oft selten nie Hast oder hattest Du Rückenbeschwerden?* oft selten nie Leidest Du an zu niedrigem oder zu hohem Blutdruck?* nein ja, zu niedriger Blutdruck ja, zu hoher Blutdruck Hast oder hattest Du eine Erkrankung des Magens oder Dünndarms?* nein ja Hast oder hattest Du eine Erkrankung des Dickdarms?* nein ja Hast oder hattest Du oft Magen- oder Darmbeschwerden?* nein ja Neigst Du leicht zu Erbrechen, Durchfall oder Verstopfung?* nein ja Hast Du oder hattest Du in der Vergangenheit Beschwerden mit dem Herzen, der Leber oder der Niere?* nein ja Leidest Du an Diabetes mellitus Typ 1 oder 2?* nein ja, Typ 1 ja, Typ 2 Leidest Du an Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten?* ja nein Unter welchen Allergien und/oder Unverträglichkeiten leidest Du?*Durch das Fasten kann die Wirkung zahlreicher Medikamente verändert sein. Falls Du eines oder mehrere der folgenden Medikamente einnimmst, hol bitte den Rat Deines Arztes ein und schick uns eine Unbedenklichkeitserklärung per E-Mail zu: • Stark blutgerinnungshemmende / blutverdünnende Mittel (Antikoagulantien, z.B. Marcumar) • Entwässerungsmittel (Diuretika) • Bluthochdruckmittel (z. B. Betablocker) • Appetitzügler • Abführmittel • Schilddrüsenmedikamente gegen Überfunktion • Blutzuckerregulierende Medikamente • Hormonpräparate (v.a. Insulin, Kortison) • Psychopharmaka (v.a. Antiepileptika, Neuroleptika und Lithium)Verantwortung und Haftung* Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich gesund bin und übernehme die Eigenverantwortung mich für eine ärztliche Diagnose oder Behandlung an einen Arzt zu wenden. Während der Teilnahme an der Fastenwoche trage ich die volle Verantwortung für mein eigenes Handeln. Ich erhebe keinen Haftungsanspruch gegen die Fastenleiter/In, die Organisatoren bzw. Träger dieser Fastenwoche. Ich kenne die Teilnahmebedingungen und bin damit einverstanden. Für vom Fastenteilnehmer eingebrachte Gegenstände wird ferner keine Haftung übernommen. Bitte geben Sie den angezeigten Text ein:
