Fragebogen zur Teilnahme | Fastenwandern in Berlin

Fragebogen zur Teilnahme an einer Fastenwoche

Fragebogen der Fastenleiter/Innen der Deutschen Fastenakademie (dfa) und des Verbandes für Unabhängige Gesundheitsberatung e.V. (UGB) Die Gesellschaften orientieren sich an den Leitlinien der Ärztegesellschaft Heilfasten & Ernährung (ÄGHE e.V.)
Veranstalter: Fastenwandern in Berlin
Name und Adresse der Fastenleiter: Sabrina Carroll, Stefan Rippelmeier, Schlieperstr. 31, 13507 Berlin
Einverständniserklärung der Datenverarbeitung nach Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO*
Der Teilnehmer ist damit einverstanden, dass seine Daten zur Bearbeitung seiner Anmeldung durch Fastenwandern in Berlin gespeichert und verwendet werden. Die Angaben werden streng vertraulich behandelt, nicht an andere Personen weitergegeben und nicht für kommerzielle Zwecke verwertet. Der Teilnehmer darf seine Einwilligung jederzeit und ohne Gründe widerrufen. Der Teilnehmer füllt diesen Fragebogen zu seiner eigenen Sicherheit sorgfältig und wahrheitsgemäß aus. Der Fragebogen ist ohne Unterschrift des Teilnehmers gültig. Die Daten dienen zur Vorbereitung und zur individuellen Betreuung während der Fastenwoche und werden ausschließlich und nur für diesen Zweck erfasst.
- Ja, ich bin einverstanden.
Anmeldung oder Anfrage*
Anmeldung: Bitte beachte, dass erst mit der Bezahlung des Kurses eine Teilnahme garantiert werden kann.
Gutschein einlösen
Du hast einen Gutschein erhalten? Hier kannst Du den Gutscheincode eingeben.
Datum der Fastenwoche*
Wie hast Du uns gefunden?*
- Google Anzeige
- Google Ergebnisse
- Instagram
- Fastenwelt.com
- Fasten-Wander-Zentrale
- Flyer / Broschüre
- Radio / Fernsehbeitrag
- Deutsche Fastenakademie
- Zeitschrift
- Empfehlung*
* Über welche Empfehlung bist Du zu uns gekommen?
Name des Empfehlers (freiwillige Angabe)
Persönliche Informationen
Anrede*
Vorname, Name*
Anschrift*
Straße und Hausnummer Ort PLZ Land
Handynummer*
E-Mail*
E-Mail eingeben E-Mail bestätigen
Geburtsdatum*

Tag
Monat
Jahr
Größe in cm
Gewicht in kg
Fastenerfahrung & Ziele
Hast Du bereits Fastenerfahrung?*
- Ja
- Nein
Wie oft hast Du schon gefastet?*
- 1 bis 2 Mal
- 3 bis 7 Mal
- 8 Mal oder mehr
Fastenziele
Was möchtest Du mit dem Fasten erreichen?
- Alle auswählen
- Gewichtsabnahme
- Darmsanierung
- Entgiftung
- Schlechte Gewohnheiten aufgeben
- Blutdruck- u/o Cholesterinsenkung
- Anti-Aging
- Allgemeine Prävention
- Krankheitsverlauf positiv beeinflussen
Gesundheitszustand
Hältst Du Dich für gesund?*
- Ja
- Nein
Welche Einschränkungen liegen vor?*
Bist Du in der Lage, bei jedem Wetter ca. 3 bis 4 Stunden zu wandern?*
Die Wanderungen bieten jedoch ein bis zwei Ausstiegsmöglichkeiten.
- Ja
- Nein
Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein?*
- Ja
- Nein
Welche Medikamente nimmst Du regelmäßig ein?*
Leidest Du unter Kopfschmerzen oder Migräne?
- oft
- selten
- nie
Hast oder hattest Du Rückenbeschwerden?
- oft
- selten
- nie
Leidest Du an zu niedrigem oder zu hohem Blutdruck?*
- nein
- ja, zu niedriger Blutdruck
- ja, zu hoher Blutdruck
Hast oder hattest Du eine Erkrankung des Magens oder Dünndarms?*
- nein
- ja
Hast oder hattest Du eine Erkrankung des Dickdarms?*
- nein
- ja
Hast oder hattest Du oft Magen- oder Darmbeschwerden?*
- nein
- ja
Neigst Du leicht zu Erbrechen, Durchfall oder Verstopfung?*
- nein
- ja
Hast Du oder hattest Du in der Vergangenheit Beschwerden mit dem Herzen, der Leber oder der Niere?*
- nein
- ja
Leidest Du an Diabetes mellitus Typ 1 oder 2?*
- nein
- ja, Typ 1
- ja, Typ 2
Leidest Du an einer Essstörung?*
- nein
- ja
Leidest Du an Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten?*
- ja
- nein
Unter welchen Allergien und/oder Unverträglichkeiten leidest Du?*
Möchtest Du uns noch etwas mitteilen?
Durch das Fasten kann die Wirkung zahlreicher Medikamente verändert sein. Falls Du eines oder mehrere der folgenden Medikamente einnimmst, hol bitte den Rat Deines Arztes ein und schick uns eine Unbedenklichkeitserklärung per E-Mail zu:

• Stark blutgerinnungshemmende / blutverdünnende Mittel (Antikoagulantien, z.B. Marcumar)
• Entwässerungsmittel (Diuretika)
• Bluthochdruckmittel (z. B. Betablocker)
• Appetitzügler
• Abführmittel
• Schilddrüsenmedikamente gegen Überfunktion
• Blutzuckerregulierende Medikamente
• Hormonpräparate (v.a. Insulin, Kortison)
• Psychopharmaka (v.a. Antiepileptika, Neuroleptika und Lithium)
Werdende und stillende Mütter sowie Menschen mit depressiven Verstimmungen und psychischen Erkrankungen sowie frisch Operierte dürfen nicht fasten. Bitte denk auch daran, dass der Empfängnisschutz durch orale Kontrazeptiva („Pille“) während des Fastens nicht sicher ist.
Bitte sprich mit Deinem Arzt und lass Dir zu Deiner eigenen Sicherheit eine ärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung geben.
Kenntnisnahme*
- Ich bin darüber informiert, dass der ausgeschriebene Kurs ein Fastenkurs für Gesunde, also ein Präventivfastenkurs ist, und kein „Heilfasten“ unter ärztlicher Leitung. Die vertraglichen Leistungen ergeben sich aus der Leistungsbeschreibung des Veranstalters. Programmänderungen begründen keine Ersatzforderungen.
- Ich habe die AGB gelesen und bin mit deren Geltung einverstanden. Du findest den Link zu den AGB in der Fußzeile dieser Seite.
- Mir ist bekannt, dass es kein Widerrufsrecht gibt.
Verantwortung und Haftung*
- Ich bestätige, dass ich gesund bin und übernehme die Eigenverantwortung mich für eine ärztliche Diagnose oder Behandlung an einen Arzt zu wenden. Während der Teilnahme an der Fastenwoche trage ich die volle Verantwortung für mein eigenes Handeln. Ich erhebe keinen Haftungsanspruch gegen die Fastenleiter/In, die Organisatoren bzw. Träger dieser Fastenwoche. Ich kenne die Teilnahmebedingungen und bin damit einverstanden. Für vom Fastenteilnehmer eingebrachte Gegenstände wird ferner keine Haftung übernommen.
Newsletter*
Ich erlaube den Fastenleitern, mir Fastennews per E-Mail zuzuschicken. (Ca. 2 x im Monat)
- ja
- nein
Bitte gib den angezeigten Text ein:

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Persönliche Informationen

Fastenerfahrung & Ziele

Gesundheitszustand