Fragebogen zur Teilnahme an einem Schnupperfastentag Fragebogen zur Teilnahme an einem Schnupperfastentag Name und Adresse der Fastenleiter/in: Sabrina Carroll Stefan Rippelmeier, Veitstraße 30, 13507 Berlin Veranstalter: Fastenwandern in BerlinBitte fülle diesen Fragebogen zur Anmeldung an einem Schnupperfastentag.Einverständniserklärung der Datenverarbeitung nach Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO** Ja, ich bin einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meiner Anmeldung durch Fastenwandern in Berlin gespeichert und verwendet werden. Ich fülle diesen Fragebogen zu meiner eigenen Sicherheit sorgfältig und wahrheitsgemäß aus und unterschreibe ihn zu Beginn des Schnuppertages vor Ort. Die Daten dienen zur Vorbereitung und zur individuellen Betreuung während der Fastenwoche und werden ausschließlich und nur für diesen Zweck erfasst. Die Angaben werden streng vertraulich behandelt und nicht an andere Personen weitergegeben.Datum des gewünschten Schnupperfastens* TT Punkt MM Punkt JJJJ Anmeldung oder Anfrage*AnmeldungAnfrageWie hast Du uns gefunden? Google Anzeige Google Ergebnisse Fastenwelt.com Flyer / Broschüre Deutsche Fastenakademie SPIEGEL WISSEN Empfehlung* essentisbiohotel.de * Über welche Empfehlung bist Du zu uns gekommen?Name des Empfehlers (freiwillige Angabe) Persönliche InformationenAnrede*FrauHerrVorname, Name* Anschrift* Anschrift Ort PLZ AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. Demokratische VolksrepublikKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonienNorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRussische FöderationRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSyrien, Arabische RepublikSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansania, Vereinte RepublikThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Land Handynummer*E-Mail* E-Mail eingeben E-Mail bestätigen Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Konsumverhalten und GesundheitszustandHältst Du Dich für gesund und leistungsfähig?* Ja Nein Welche Einschränkungen liegen vor?*Ich bin in der Lage bei jedem Wetter ca. 3 Stunden zu wandern.* Ja Nein Die Wanderungen bieten jedoch ein bis zwei Ausstiegsmöglichkeiten.Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein?* Ja Nein Welche Medikamente nimmst Du regelmäßig ein?*Leidest Du an Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten?* ja nein Unter welchen Allergien und/oder Unverträglichkeiten leidest Du?*Durch das Fasten kann die Wirkung zahlreicher Medikamente verändert sein. Falls Du eines oder mehrere der folgenden Medikamente einnimmst, hol bitte den Rat Deines Arztes ein und schick uns eine Unbedenklichkeitserklärung per E-Mail zu: • Stark blutgerinnungshemmende / blutverdünnende Mittel (Antikoagulantien, z.B. Marcumar) • Entwässerungsmittel (Diuretika) • Bluthochdruckmittel (z. B. Betablocker) • Appetitzügler • Abführmittel • Schilddrüsenmedikamente gegen Überfunktion • Blutzuckerregulierende Medikamente • Hormonpräparate (v.a. Insulin, Kortison) • Psychopharmaka (v.a. Antiepileptika, Neuroleptika und Lithium)Verantwortung und Haftung* Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich gesund bin und übernehme die Eigenverantwortung mich für eine ärztliche Diagnose oder Behandlung an einen Arzt zu wenden. Ich kenne die Teilnahmebedingungen und bin damit einverstanden. Bitte geben Sie den angezeigten Text ein:
